NEURALGIN PAC bei Kopfschmerzen und Migräne Tabl.

Hinweise an den Patienten:
- Es wurden keine Untersuchungen zu den Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen durchgeführt. Die Patienten sollten darüber informiert werden, dass im Falle von Nebenwirkungen wie Benommenheit oder Schläfrigkeit keine Kraftfahrzeuge zu führen sind oder Maschinen bedient werden dürfen und ein Arzt zu konsultieren ist.

Aufgrund der enthaltenen Acetylsalicylsäure:
- Acetylsalicylsäure verringert die Blutplättchenhaftung und verlängert die Blutungszeit. Hämatologische und hämorrhagische Wirkungen können auftreten und schwerwiegend sein. Patienten sollten ungewöhnliche Blutungssymptome ihrem Arzt melden.

Aufgrund des enthaltenen Paracetamols:
- Alkoholische Getränke sollten während der Einnahme dieses Arzneimittels vermieden werden, da Alkohol in Kombination mit Paracetamol zu Leberschäden führen kann.

Aufgrund des enthaltenen Coffeins:
- Die Patienten sollten während der Behandlung mit dem Arzneimittel den Konsum Coffein-haltiger Produkte einschränken, da eine übermäßige Einnahme von Coffein Nervosität, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit und
gelegentlich einen beschleunigten Puls hervorrufen kann.

Therapieabbruch:
Aufgrund der enthaltenen Acetylsalicylsäure:
- Die Einnahme des Arzneimittels muss sofort abgebrochen werden, falls Magen-Darm-Blutungen oder -geschwüre auftreten. Gastrointestinale Blutung, Ulzeration oder Perforationen, auch mit letalem Ausgang, wurden unter allen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) berichtet. Sie können mit oder ohne vorherige Warnsymptome bzw. schwerwiegende gastrointestinale Ereignisse in der Anamnese zu jedem Zeitpunkt der Therapie auftreten. Im Allgemeinen verlaufen sie bei älteren Patienten schwerer. Das Risiko von Magen-Darm-Blutungen kann durch die Einnahme von Alkohol, Kortikosteroiden und nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) verstärkt werden.

Beeinflussung von Laborparametern:
- Acetylsalicylsäure kann Schilddrüsenfunktionstests beeinflussen aufgrund von fälschlicherweise niedrigen Konzentrationen von Levothyroxin (T4) oder Trijodthyronin (T3).
- Hohe Dosen von Acetylsalicylsäure können die Ergebnisse verschiedener klinisch-chemischer Laboruntersuchungen beeinflussen.
- Paracetamol kann die Harnsäurebestimmung mittels Phosphorwolframsäure-Methode sowie die Blutzuckerbestimmung mittels Glucose-Oxidase-/Peroxidase-Methode beeinflussen.
- Coffein kann die Wirkung von Dipyridamol und Adenosin auf die Durchblutung des Herzmuskels umkehren und so die Ergebnisse der bildgebenden Myokarduntersuchungen verfälschen. Es wird empfohlen mindestens 24 Stunden vor dieser Untersuchung kein Coffein zu sich zu nehmen.

Kombinationen mit anderen Arzneimitteln:
- Das Arzneimittel sollte nicht gleichzeitig mit anderen Arzneimitteln, die Acetylsalicylsäure oder Paracetamol enthalten, eingenommen werden.

Aufgrund der enthaltenen Acetylsalicylsäure:
- Die gleichzeitige Anwendung von Acetylsalicylsäure mit anderen systemischen NSAR, einschließlich Cyclooxygenase-2-selektiven Inhibitoren sollte wegen möglicher additiver Nebenwirkungen vermieden werden.
- Das Arzneimittel sollte ohne ärztliche Überwachung nicht zusammen mit Antikoagulantien oder anderen Arzneimitteln eingenommen werden, die die Thrombozytenaggregation hemmen. Patienten mit Blutgerinnungsstörungen sollten sorgfältig überwacht werden. Vorsicht ist geboten bei Metrorrhagie oder Menorrhagie.

Aufgrund des enthaltenen Paracetamols:
- Das Risiko einer Paracetamol-Vergiftung kann bei Patienten erhöht sein, die zusätzlich andere potenziell hepatotoxische oder enzyminduzierende Arzneimittel einnehmen (z. B. Rifampicin, Isoniazid, Chloramphenicol, Hypnotika und Antiepileptika einschließlich Phenobarbital, Phenytoin und Carbamazepin). Bei Patienten mit Alkoholmissbrauch in der Anamnese besteht ein erhöhtes Risiko von Leberschäden.
- Die Patienten sollten vor der gleichzeitigen Einnahme anderer Paracetamol-haltiger Arzneimittel gewarnt werden, da das Risiko schwerer Leberschäden im Falle einer Überdosierung besteht.

Das Arzneimittel wird angewendet bei Erwachsenen zur akuten Behandlung von Kopfschmerzen und Migräneanfällen mit und ohne Aura.

Absolute Kontraindikationen
Das Arzneimittel darf nicht angewendet werden bei
- Überempfindlichkeit gegen einen der Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile.
- Patienten, bei denen Asthmaanfälle, Bronchospasmus, Angioödem, Urtikaria oder akute Rhinitis durch Acetylsalicylsäure oder andere nichtsteroidale Entzündungshemmer wie z. B. Diclofenac oder Ibuprofen hervorgerufen werden.
- Akuten Magen- oder Darmgeschwüren, Magen-Darm-Blutungen oder -Durchbrüchen sowie Patienten mit Magengeschwüren in der Anamnese.
- Hämophilie oder anderen Störungen der Blutgerinnung.
- Schwerer Leberinsuffizienz oder schwere Nierenfunktionsstörung oder -insuffizienz (GFR < 30 ml/min/1,73 m~h2).
- Schwerem Herzversagen.
- Einnahme von mehr als 15 mg Methotrexat pro Woche (weitere Angaben: siehe aktuelle Fachinformation).

Das Arzneimittel ist im Letzten Trimenon der Schwangerschaft kontraindiziert.

Warnhinweise/Vorsichtsmaßnahmen
Bei Patienten, bei denen nicht schon vorher eine Migräne diagnostiziert wurde und bei Migränepatienten mit untypischen Symptomen, sollten andere möglicherweise schwere neurologische Erkrankungen vor Beginn der Behandlung sorgfältig ausgeschlossen werden.

Patienten, die während eines Migräneanfalls über 20 % der Zeit unter Erbrechen leiden, oder Patienten, die über 50 % der Zeit der Bettruhe bedürfen, sollten das vorliegende Arzneimittel nicht einnehmen.

Vorsicht ist geboten bei Patienten, bei denen die Gefahr einer Dehydratation besteht (z. B. durch Erbrechen, Durchfall oder vor bzw. nach größeren chirurgischen Eingriffen).

Aufgrund seiner pharmakodynamischen Eigenschaften kann das Arzneimittel die Anzeichen und Symptome einer Infektion verschleiern.

Aufgrund der enthaltenen Acetylsalicylsäure:
- Das Arzneimittel sollte mit Vorsicht angewendet werden bei Patienten mit Gicht, Störungen der Nieren- oder Leberfunktion, Dehydratation, unkontrolliertem Bluthochdruck und Diabetes mellitus.
- Acetylsalicylsäure in niedrigen Dosen reduziert die Harnsäureausscheidung. Aufgrund dieser Tatsache können bei Patienten mit einer verringerten Harnsäureausscheidung Gichtanfälle auftreten.
- Es ist bekannt, dass Acetylsalicylsäure Natrium- und Wassereinlagerungen verursacht, die Bluthochdruck, Herzinsuffizienz und Nierenfunktionsstörungen verschlimmern können.
- Das Arzneimittel sollte mit Vorsicht bei Patienten mit schwerem Glukose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel angewendet werden, da Acetylsalicylsäure eine Hämolyse oder hämolytische Anämie auslösen kann. Faktoren, die das Risiko einer Hämolyse erhöhen können sind z. B. hohe Dosierung, Fieber oder akute Infektion.
- Das Arzneimittel kann zu erhöhter Blutungsneigung während und nach Operationen (einschließlich kleinerer chirurgischer Eingriffe wie Zahnextraktionen) führen, weil Acetylsalicylsäure die Thrombozytenaggregation hemmt. Diese Wirkung besteht für etwa 4 bis 8 Tage nach Einnahme.
- Das Arzneimittel kann einen Bronchospasmus auslösen sowie eine Verschlimmerung von Asthma (so genannte Analgetika-Intoleranz/Analgetika-Asthma) oder andere Überempfindlichkeitsreaktionen hervorrufen. Risikofaktoren sind bestehendes Bronchialasthma, saisonale allergische Rhinitis, Nasenpolypen, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) oder chronische Infektionen der Atemwege (insbesondere in Verbindung mit Symptomen eines allergischen Schnupfens). Dies gilt auch für Patienten, bei denen allergische Reaktionen (z. B. Hautreaktionen, Jucken, Urtikaria) auf andere Stoffe auftreten. Bei solchen Patienten ist besondere Vorsicht geboten (Notfallbereitschaft).
- Das Arzneimittel sollte nicht an Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren verabreicht werden, sofern es nicht ausdrücklich indiziert ist, da bei Kindern und Jugendlichen möglicherweise ein Zusammenhang zwischen der Einnahme von Acetylsalicylsäure und dem Auftreten des Reye-Syndroms besteht. Das Reye-Syndrom ist eine sehr selten auftretende Krankheit, die das Gehirn und die Leber angreift und tödlich verlaufen kann.

Aufgrund des enthaltenen Paracetamols:
- Eine Überdosierung von Paracetamol kann zu Leberversagen führen, das eine Lebertransplantation erfordern oder zum Tod führen kann. Eine zugrundeliegende Lebererkrankung erhöht das Risiko einer Paracetamol-bedingten Leberschädigung.
- Das allgemeine Nutzen-Risiko sollte bei Patienten berücksichtigt werden, bei denen vor der Anwendung eine Leber- oder Nierenfunktionsstörung diagnostiziert wurde.
- Fälle von Leberfunktionsstörungen/-versagen wurden bei Patienten mit vermindertem Glutathionspiegel gemeldet, z. B. bei Patienten mit starker Unterernährung, Magersucht, niedrigem Body-Mass-Index oder chronisch starker Alkoholabhängigkeit oder Sepsis.
- Bei Patienten mit Glutathion-Mangel kann die Einnahme von Paracetamol das Risiko einer metabolischen Azidose erhöhen.
- Paracetamol sollte bei Patienten, die an einer Alkoholabhängigkeit leiden, mit Vorsicht angewendet werden.
- Vorsicht ist geboten, wenn Paracetamol gleichzeitig mit Flucloxacillin verabreicht wird, da ein erhöhtes Risiko einer metabolischen Azidose mit vergrößerter Anionenlücke (high anion gap metabolic acidosis (HAGMA)) besteht, insbesondere bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung, Sepsis, Mangelernährung und anderen Ursachen für Glutathionmangel (z. B. chronischer Alkoholismus) sowie bei Patienten, die Paracetamol in maximalen Tagesdosen anwenden. Eine engmaschige Überwachung, einschließlich der Untersuchungen auf Pidolsäure (Synonym: "5-Oxoprolin") im Urin, wird empfohlen.

Aufgrund des enthaltenen Coffeins:
- Das Arzneimittel sollte bei Patienten mit Gicht, Hyperthyreose und Arrhythmien mit Vorsicht angewendet werden.

Schwangerschaft
- Nicht zur Anwendung während der Schwangerschaft empfohlen. Dieses Arzneimittel ist während des dritten Schwangerschaftstrimesters kontraindiziert.
- Es liegen keine ausreichenden Daten zur Anwendung des Arzneimittels bei Schwangeren vor. Es wurden keine tierexperimentellen Studien mit der Kombination aus Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Coffein durchgeführt.

Acetylsalicylsäure:
- Die Hemmung der Prostaglandinsynthese kann die Schwangerschaft und/oder die embryo-fetale Entwicklung negativ beeinflussen. Daten aus epidemiologischen Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten sowie kardiale Missbildungen und Gastroschisis nach der Anwendung eines Prostaglandinsynthesehemmers in der Frühschwangerschaft hin. Es wird angenommen, dass das Risiko mit der Dosis und Dauer der Therapie steigt.
- Bei Tieren wurde nachgewiesen, dass die Gabe eines Prostaglandinsynthesehemmers zu erhöhtem prä- und postimplantärem Verlust und zu embryo-fetaler Letalität führt. Ferner wurden erhöhten Inzidenzen verschiedener Missbildungen, einschließlich kardiovaskulärer Missbildungen, bei Tieren berichtet, die während der Phase der Organogenese einen Prostaglandinsynthesehemmer erhielten.
- Während des ersten und zweiten Trimenons der Schwangerschaft sollte Acetylsalicylsäure nur gegeben werden, wenn dies unbedingt notwendig ist.
- Falls Acetylsalicylsäure von einer Frau angewendet wird, die versucht schwanger zu werden oder wenn es während des ersten oder zweiten Trimenons der Schwangerschaft angewendet wird, sollte die Dosis so niedrig und die Behandlungsdauer so kurz wie möglich gehalten werden.
- Während des dritten Trimenons der Schwangerschaft können alle Prostaglandinsynthesehemmer die folgenden Wirkungen haben:
-- Auf den Fetus: kardiopulmonale Toxizität (mit vorzeitigem Verschluss des Ductus arteriosus und pulmonaler Hypertonie); Nierenfunktionsstörung, die zu Nierenversagen mit Oligohydramniose fortschreiten kann;
-- Auf die Mutter und das Kind: am Ende der Schwangerschaft mögliche Verlängerung der Blutungszeit, ein thrombozyten-aggregationshemmender Effekt, der selbst bei sehr geringen Dosen auftreten kann; Hemmung von Uteruskontraktionen, mit der Folge eines verspäteten oder verlängerten Geburtsvorganges.
- Daher ist Acetylsalicylsäure während des dritten Trimenons der Schwangerschaft kontraindiziert.

Paracetamol.
- Eine große Datenmenge zu Schwangeren weist weder auf eine Fehlbildungen verursachende noch auf fetale/neonatale Toxizität hin. Epidemiologische Studien zur Neuroentwicklung von Kindern, die im Uterus Paracetamol ausgesetzt waren, weisen keine eindeutigen Ergebnisse auf.
- Falls klinisch erforderlich, kann Paracetamol während der Schwangerschaft angewendet werden. Es sollte jedoch mit der geringsten wirksamen Dosis für den kürzest möglichen Zeitraum und mit der geringstmöglichen Häufigkeit angewendet werden.

Coffein:
- Es gibt Hinweise darauf, dass die längere Einnahme hoher Coffein-Mengen bei schwangeren Frauen zu einem spontanen Schwangerschaftsabbruch oder Frühgeburt führen kann.
- Nichtklinische Studien zeigten bei sehr hohen Dosen eine Reproduktionstoxizität.

Stillzeit
- Salicylate, Paracetamol und Coffein werden in die Muttermilch sezerniert. Aufgrund des Coffeingehaltes kann das Verhalten des Säuglings beeinflusst werden (Erregung, schlechtes Schlafverhalten). Aufgrund des
enthaltenen Salicylates besteht beim Kind möglicherweise auch ein Potential für nachteilige Wirkungen auf die Plättchenfunktion (eventuell leichte Blutungen), obwohl keine Berichte darüber vorliegen. Darüber hinaus gibt es Bedenken zur Anwendung von ASS im Hinblick auf das mögliche Auftreten des Reye-Syndroms bei Kindern.
- Demzufolge wird die Anwendung des Arzneimittels während der Stillzeit nicht empfohlen.

Fertilität
Acetylsalicylsäure.
Es existiert eine gewisse Evidenz dafür, dass Wirkstoffe, die die Cyclooxygenase/Prostaglandinsynthese hemmen, die weibliche Fertilität über eine Wirkung auf die Ovulation beeinträchtigen können. Dies ist nach Absetzen der Behandlung reversibel.

Allgemeine Angaben zu unerwünschten Wirkungen
Viele der folgenden Nebenwirkungen sind eindeutig dosisabhängig und variieren intraindividuell.

Nachfolgend sind Nebenwirkungen von 16 klinischen Einzeldosis-Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit von Paracetamol/ASS/Coffein Tabletten zur Behandlung von Migräne, Kopfschmerzen oder Zahnschmerzen durch Zahnextraktion mit 4809 Teilnehmern und aus Spontanmeldungen nach Markteinführung aufgeführt. Als Nebenwirkungen wurden diejenigen angesehen, die zumindest möglicherweise auf die Gabe von Paracetamol/ASS/Coffein Tabletten zurückzuführen sind. Für die Nebenwirkungen aus Spontanberichten kann die Häufigkeit nicht verlässlich bestimmt werden und ist daher als "nicht bekannt" angegeben.

Es liegen keine Informationen vor, die nahelegen, dass das Ausmaß und die Art der Nebenwirkungen durch die einzelnen Bestandteile bei einer weisungsgemäßen Verwendung der Kombination verstärkt oder ihr Spektrum erweitert wird. Die erhöhte Blutungsgefahr kann bis zu 4-8 Tagen nach Einnahme von Acetylsalicylsäure bestehen. Sehr selten treten schwerwiegende Blutungen (z. B. Gehirnblutungen) auf, besonders bei Patienten mit unbehandelter Hypertonie und/oder gleichzeitiger Behandlung mit Antikoagulantien. In Einzelfällen kann dies lebensbedrohlich sein.

Häufige unerwünschte Wirkungen (>= 1% und < 10%)
- Nervosität
- Benommenheit
- Übelkeit, abdominelle Beschwerden

Gelegentliche unerwünschte Wirkungen (>= 0,1% und < 1%)
- Schlaflosigkeit
- Tremor, Parästhesien, Kopfschmerz
- Tinnitus
- Arrhythmien
- Mundtrockenheit, Durchfall, Erbrechen
- Erschöpfung, innere Unruhe
- beschleunigte Herzfrequenz

Seltene unerwünschte Wirkungen (>= 0,01% und < 0,1%)
- Pharyngitis
- verminderter Appetit
- Angstzustände, Euphorie, Anspannung
- Geschmacksstörungen, Aufmerksamkeits-Störungen, Amnesie, Störungen der Koordination, Hyperästhesie, Sinus-Kopfschmerzen
- Augenschmerzen, Sehstörungen
- Erröten, periphere Durchblutungsstörungen
- Nasenbluten, Hypoventilation, Rhinorrhoe
- Aufstoßen, Blähungen, Schluckstörungen, Missempfindungen im/am Mund, übermäßige Speichelproduktion
- Hyperhidrose, Pruritus, Urtikaria
- Steifheit der Skelettmuskeln, Nackenschmerzen, Rückenschmerzen, Muskelkrämpfe
- Asthenie, Thoraxbeschwerden

Unerwünschte Wirkungen ohne Angabe der Häufigkeit
- verlängerte Blutungszeit, Thrombozytopenie, Ekchymose
- Überempfindlichkeit [einschließlich Rhinitis], anaphylaktische Reaktion
- Natrium- und Flüssigkeitsretention
- Unruhe
- Migräne, Somnolenz
- Vorübergehender Hörverlust
- Palpitation
- Hypotonie
- Bronchospasmus
- Dyspnoe, Asthma
- Schmerzen im Oberbauch, Verdauungsstörungen, abdominale Schmerzen, gastrointestinelle Blutungen (einschließlich Blutungen des oberen Magen-Darm-Trakts, Magenbluten, Magen-, Zwölffingerdarm-Geschwürblutung, Mastdarmblutung), gastrointestinales Geschwür (einschließlich Magen-, Zwölffingerdarm-, Dickdarmgeschwür, peptisches Geschwür)
- Leberversagen, erhöhte Leberenzyme, Reye-Syndrom
- Erythem, Ausschlag, Angioödem, Erythema multiforme
- Nierenfunktionsstörung, erhöhter Harnsäurespiegel im Blut
- Krankheitsgefühl, Unwohlsein